ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ
(Fulminant hepatitis)

- особо тяжелая форма гепатита, характеризующаяся массивным некрозом гепатоцитов и развитием печеночной комы в течение 1-2 недель после первых клинических признаков заболевания. Понятие “фульминантный гепатит” объединяет особо тяжелые гепатиты вирусной и невирусной этиологии (например, отравление хлорзамещенными углеводородами, грибами, фосфором и т.д.). Ранее для обозначения фульминантного гепатита применяли следующие термины: “молниеносный гепатит”, “острая желтая атрофия печени”, “гепатодистрофия”, “гепаторгия”, “токсическая дистрофия печени”, “массивный некроз печени” и др.

В различных странах частота регистрируемых случаев неодинакова и составляет среди больных острыми вирусными гепатитами от 0,84% (Австралия, 1971-1973г.г.) до 3,6% (Греция, 1981—1983гг.). Эти различия определяются многими причинами, одной из которых является интенсивность циркуляции вирусов гепатита на данной территории. На частоте развития фульминантного гепатита сказываются также своевременность госпитализации и качество оказываемой лечебной помощи, особенно в первые дни.

Фульминантный гепатит, этиологически связанный с вирусом гепатита В, развивается менее чем у 1% заболевших, из которых умирает около 70%. Наиболее часто он регистрируется у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев. Зависимость между частотой возникновения фульминантного гепатита и способом заражения гепатитом В не обнаружена. Предполагают, что фульминантный гепатит чаще возникает при заражении массивной дозой вируса.

Считают, что в развитии фульминантного гепатита имеет значение генетически детерминированный сильный тип иммунного ответа организма на вирус и его антигены. Происходит интенсивный синтез антител, которые формируют иммунные комплексы, циркулирующие при избытке антител. Существует предположение, что эти комплексы, поступая в печень, вызывают реакцию по типу феномена Артюса (т.е. местное воспаление), обусловленное образованием комплекса антиген-антитело с активацией комплемента с последующим некрозом гепатоцитов. Кроме того, больные с фульминантным гепатитом имеют врожденную или приобретенную повышенную ломкость мембран лизосом, разрушение которых приводит к истеканию из них в цитоплазму клетки гидролитических ферментов, что усиливает некротические процессы.

Другое предположение, с помощью которого пытаются объяснить существование фульминантного гепатита — наличие варианта вируса гепатита В с высокой вирулентностью, ответ- ственного за развитие данной формы. Подтверждением тому служит выделение мутантов вируса гепатита В от больных с фульминантным посттрансфузионным гепатитом.

Характерным лабораторным диагностическим признаком развития фульминантного гепатита служит быстрое исчезновение HBsAg (в течение первых 10 дней) с появлением анти-HBs, которые представлены антителами класса IgM. Раннее появление антител в сочетании с тяжелым клиническим течением гепатита В является неблагоприятным прогностическим показателем.

Среди пациентов с HBsAg-позитивным фульминантным гепатитом значительную часть составляют больные с дельта-вирусной инфекцией. Причем в различных странах их процент колеблется от 20 — 25% (США, Италия, Ирландия) до 16 и менее (Великобритания, Греция, Индия, Центрально-Африканская Республика). Фульминантный гепатит, регистрируемый среди больных наркоманией, более чем в 60% этиологически связан с гепатитом D. Представляет интерес, что летальность при фульминантном гепатите, ассоциированном с коинфекцией, несколько ниже, чем при фульминантном гепатите, вызванном только вирусом гепатита В.

Считают, что при гепатите С фульминантный гепатит может возникать крайне редко, причем только в случаях сочетания с гепатитом В.

Фульминантный гепатит зарегистрирован и при гепатите А. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, частота возникновения фульминантного гепатита составляет 0,1 — 0,4% от всех клинически выраженных форм заболевания. Риск развития этой формы инфекции возрастает при заражении вирусом гепатита А лиц старше 40 лет. Фактором, способствующим развитию фульминантного гепатита А, служат сопутствующие болезни печени, почек и аллергические заболевания.

При гепатите Е фульминантная форма заболевания регистрируется чаще, чем при гепатите А, особенно среди женщин в последней трети беременности. Случаи фульминантного гепатита описаны во время вспышек гепатита Е в Индии, Бирме, Таджикистане. Наличие множественных случаев фульминантного гепатита косвенно свидетельствует об этиологической роли вируса гепатита Е в возникновении вспышки заболевания.