ПРЕМЕДИКАЦИЯ и обоснование комбинированного обезболивания
Перед стоматологическим вмешательством более 80 % больных испытывают психоэмоциональное напряжение. Состояние тревоги и беспокойства, нарушая метаболические процессы в организме, негативно сказывается на эффективности местной анестезии и способствует развитию общих осложнений. В связи с этим коррекция степени выраженности психоэмоционального стресса не только предупреждает развитие психовегетативных осложнений (обморок, коллапс, аритмия, гипертонический криз), но и повышает эффективность обезболивания, облегчает работу стоматолога, создает комфортность для пациента. Обезболивание, при котором с целью предоперационной подготовки (премедикации) одновременно используется несколько фармакологических средств, избирательно влияющих на функциональные отделы ЦНС, называется комбинированным. Такое интегративное влияние на компоненты болевой реакции на фоне нейровегетативной защиты обеспечивает адекватность анестезии. Доминирующее значение имеет предварительно индивидуально подобранная или экстренно проводимая Премедикация, которая не только снижает психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим вмешательством, но и предупреждает развитие психовегетативных осложнений. Использование методики экспресс-оценки психоэмоционального состояния больных по клинической стоматологической шкале позволяет оперативно и просто определить структуру личностных особенностей пациента и выбрать соответствующую премедикацию. Оценку психоэмоционального состояния проводят по клиническим критериям диагностики типов реакций: астеническая реакция - раздражительность, быстрая утомляемость, слабость, слезливость по незначительным поводам, головная боль, вегетативная лабильность, малое пульсовое давление, брадикардия; депрессивная - плохое настроение, безразличие, голос негромкий, маловыразительный, больной немногословен, живость мимики отсутствует, больной всегда неуверен в успехе лечения, уровень артериального давления и пульс в норме; тревожная - тревожный взгляд, накануне плохой сон, частое сглатывание слюны, больной испытывает чувство страха перед вмешательством, но осознает необоснованность этого, артериальное давление выше нормы, пульс учащен; ипохондрическая - пациент предъявляет много жалоб, тщательно их детализируя, подробно соблюдает хронологию событий, образно описывает характер болевых ощущений, много и охотно обследуется, диастолическое артериальное давление на низком уровне, частота пульса не изменена; истерическая - чаще встречается у женщин, поведение театральное, с тенденцией вызвать к себе сочувствие, невнимание вызывает обиду, мимика живая, речь и жесты выразительны, при волнении проявляются вегетативные расстройства (тремор пальцев рук, век, красные пятна на коже лица и шее, артериальное давление несколько выше нормы, пульс учащен, кисти рук влажные). Степень выраженности психоэмоциональных реакций оценивают по четырехбалльной системе: 0 — реакции отсутствуют; I — легкая степень, когда симптомы непостоянны и носят стертый характер, поведение пациента не изменено; II — умеренная степень: симптомы проявления перечисленных реакций постоянны и не вызывают сомнений, поведение пациента изменено соответственно ситуации; III — выраженная степень, при которой психоэмоциональные расстройства полностью зависят от поведения пациента и его состояния, т.е. он не способен контролировать свои поступки. Методика работы со шкалой заключается в том, что в процессе опроса при сборе анамнеза, оценивая внешний вид пациента, его поведение в кресле и характер ответов на вопросы, врач определяет степень выраженности каждого типа реакции. При легкой степени выраженности психоэмоциональных реакций премедикацию можно проводить профилактически, учитывая объем, длительность и травматичность вмешательства. Назначают феназепам или его аналоги внутрь из расчета 0,03 мг/кг, т.е. 2-3 таблетки по 0,001 г или АРО-диазепам сублингвально. При II, умеренной степени психоэмоционального напряжения Премедикация обязательна. Применяют транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) в таблетках, в жидком виде из ампулы внутрь из расчета 0,3 мг/кг, что при массе тела 70 кг составляет 4 таблетки по 5 мг или 2 ампулы по 10 мг. При III, выраженной степени психоэмоциональных расстройств премедикацию следует расценивать как анестезиологическое пособие, выполняемое анестезиологом, так как эффективно лишь внутривенное введение средств премедикации (транквилизатор + наркотический анальгетик + центральный холинолитик). В отдельных случаях при выраженных тревожной, истерической, ипохондрической реакциях одновременно, показано общее обезболивание (наркоз).
